El seguro de Gastos médicos mayores
¿Qué es y cómo funciona el Seguro de Gastos Médicos Mayores?
El Seguro de Gastos Médicos Mayores (SGMM) es un contrato diseñado para proteger tu salud y tus finanzas. Su función principal es garantizarte acceso a atención médica privada de alta calidad, absorbiendo la mayor parte de los costos derivados de una emergencia o enfermedad grave.
En lugar de que una hospitalización o cirugía agote tus ahorros, el seguro cubre esos gastos por ti, permitiéndote pagar solo una fracción del costo total.
¿Qué es lo que cubre?
Sin importar el nivel hospitalario que elijas contratar, este seguro te protege ante enfermedades o accidentes a través de los siguientes servicios:
Atención Hospitalaria: Hospitalización, cuidados intensivos y traslados en ambulancia de urgencia.
Gastos Médicos: Honorarios de cirujanos, anestesiólogos y consultas con especialistas.
Insumos y Estudios: Medicamentos dentro del hospital, análisis de laboratorio, radiografías y estudios de imagen.
Tratamientos Especializados: Radioterapias, quimioterapias, sesiones de rehabilitación y trasplantes de órganos.
Equipo y Recuperación: Prótesis, aparatos ortopédicos y cirugías reconstructivas necesarias.
Salud Integral: Tratamientos dentales por accidente y apoyo psicológico derivado de una situación médica cubierta.
Todo a través de una suma asegurada y una red médica en convenio con la aseguradora
¿De qué depende el costo de un seguro?
Una de las preguntas más comunes es: ¿Por qué el seguro parece costoso? La realidad es que el precio (o prima) no es caprichoso; se calcula con base en el nivel de riesgo que la aseguradora asume al protegerte.
Aunque existen muchas variables, estos son los 5 factores principales que determinan qué tan económica o costosa será tu póliza:
1. La edad
El riesgo no es el mismo para todos. Un joven de 20 años suele gozar de excelente salud, mientras que a partir de los 50 años el cuerpo comienza a mostrar un desgaste natural. Al aumentar las probabilidades de necesitar atención médica por enfermedad, el costo del seguro se ajusta proporcionalmente a la edad del asegurado.
2. La suma asegurada
Es el monto máximo que la aseguradora pagará por cada evento (enfermedad o accidente). Como es de esperarse, a mayor protección, mayor será el costo de la prima anual.
3. El nivel hospitalario (Gama Hospitalaria)
En México, los hospitales privados se categorizan por niveles. No es lo mismo buscar atención en hospitales de alta gama como el Ángeles Lomas o el ABC Santa Fe, que en instituciones de nivel medio o accesible, como el Hospital Español o los hospitales Vivo en Ecatepec y Ciudad Nezahualcóyotl.
Consejo pro: Antes de contratar, revisa qué hospitales hay en tu ciudad. No vale la pena pagar una gama «Premium» si en tu localidad no existen esos hospitales o si no tienes intención de trasladarte a otra ciudad para atenderte.
4. El Deducible
Este es el monto que tú te comprometes a pagar antes de que la aseguradora entre al quitarte el gasto de encima. La regla es simple: a mayor deducible, menor será el costo de tu seguro. * Tip de ahorro: Si quieres bajar el precio de tu póliza, aumenta el deducible y guarda ese ahorro en una cuenta bancaria. Así, tendrás ese fondo disponible solo si llegas a necesitarlo.
5. Coberturas adicionales
Existen beneficios extra que puedes sumar a tu póliza base (como cobertura dental ampliada, visión o eliminación de deducible por accidente). Es fundamental analizar cuáles realmente necesitas, ya que cada una suma al costo final. Aquí es donde la asesoría de un agente profesional marca la diferencia para no pagar por lo que no usarás.
¿Qué es lo que realmente pago de mi seguro?
Entrar al mundo de los seguros puede parecer como aprender un nuevo idioma, pero no tiene por qué ser complicado. Básicamente, existen tres conceptos clave que definen cuánto y cuándo sale dinero de tu bolsillo.
Aquí te los explico de forma sencilla:
1. La Prima: Tu «boleto de entrada»
Es el costo de tu seguro. Es el pago que realizas (ya sea mensual, trimestral o anual) para tener derecho a la cobertura.
Dato importante: Este lo pagas «sí o sí», independientemente de si llegas a usar el seguro o no. Es lo que mantiene tu póliza activa.
2. El Deducible: El primer paso
En caso de un accidente o enfermedad, el deducible es la cantidad fija que te corresponde pagar a ti antes de que la aseguradora empiece a cubrir los gastos.
¿Cómo funciona?: Si el costo de tu atención médica no supera este monto, el seguro no se activa. Normalmente, es lo primero que liquidas al ingresar al hospital.
3. El Coaseguro: Tu participación en el gasto
Una vez que ya restamos el deducible, el coaseguro es un porcentaje del gasto restante que tú compartes con la aseguradora.
¿Cómo funciona?
Generalmente se aplica al final, cuando te dan el alta, y sirve para que ambas partes (tú y la aseguradora) cuiden los costos del hospital.
Hagamos cuentas: Un ejemplo real
Imagina que te realizan una cirugía programada en un hospital de tu red. Al llegar a la caja para liquidar, el total de la factura es de $180,000 pesos.
Si tu póliza tiene un deducible de 16,000 pesos y un coaseguro del 10%, el cálculo se vería así:
Concepto Operación Monto
Cuenta Total del Hospital — $180,000
(-) Tu Deducible El primer pago que haces – $16,000
Base para Coaseguro El monto restante ($164,000) $164,000
(-) Tu Coaseguro (10%) El 10% de la base anterior – $16,400
Total pagado por el Seguro Lo que cubre la compañía $147,600
Resumen del gasto: > En este escenario, tú pagaste un total de $32,400 (Deducible + Coaseguro), mientras que la aseguradora cubrió los $147,600 restantes.
¡Así es como tu seguro protege tu bolsillo de un gasto mayor!
Preexistencia y Periodos de espera
Dos terminos muy importante que debes tener en cuenta antes de contratar tu seguro.
Estos dos terminos son quizá los que generan mayor confusión y al mismo tiempo son los que terminan en demandas y quejas ante Condusef. Por ello aquí te los explico para que los tengas presente.
Preexistencia: Se refiere a cualquier padecimiento o enfermedad que pudieras tener antes de contratar el seguro ya que es muy probable que no te lo cubra el seguro.
Cuando adquieres un seguro de gastos médicos mayores, tienes que llenar una solicitud y un cuestionario médico, es muy importante que seas honesto y propones la información veraz y clara sin ocultar nada, peso actual, cirugías pasadas, alguna enfermedad o padecimiento que tengas o hayas tenido.
Para que la aseguradora evalúe tu viabilidad para ser aceptado. La aseguradora, después de validar tu información, tendrá 3 opciones
1- Asegúrate sin ningún costo adicional
2- Aceptarte con un costo adicional (extra prima)
3- Rechazaerte
Pero si te acepto, es porque está dispuesta a asumir el riesgo y te va cubrir. Por el contrario, si omites información, la aseguradora No te va a cubrir, pues se considera intento de fraude.
Períodos de espera: Se refiere al tiempo que debe pasar con tu póliza vigente y pagada, para que te cubra algún padecimiento en particular.
El seguro va a cubrir desde el primer día, casi cualquier enfermedad o padecimiento que llegues a presentar, así como cualquier accidente, pero existen algunos padecimientos que requieren un cierto periodo de espera para que los pueda cubrir el seguro. Los más comunes son :
A partir de los 10 meses
-Ayúda por maternidad
-Complicaciones del embarazo por parto o cesárea.
12 Meses
Columna vertebral, vías urinarias, vesícula, vías biliares, padecimientos ginecológicos, rodilla, reflujo y enfermedades ácido-pépticas
24 Meses
Hernias (incluyendo de disco), amígdalas y adenoides, nariz y senos paranasales, cataratas, enfermedades anorrectales y de próstata.
48 meses
VIH/SIDA y cirugía bariátrica.
Por lo que es muy importante revisar la póliza y condiciones generales o bien consultarlo con tu agente.
De igual forma, una póliza de Gastos Médicos Mayores, también te incluye asistencias que puedes utilizar en cualquier momento, algunas de ellas son:
Orientación médica telefónica: Consultas con médicos generales para dudas sobre síntomas
Traslado médico: Ambulancia terrestre o aérea en casos de emergencia
Servicios a domicilio: Acceso a médicos, enfermeras o entrega de medicamentos con tarifas preferenciales.
Asistencias de Bienestar y Prevención
Aunque el GMM no suele cubrir la medicina preventiva de rutina, las asistencias ofrecen un «puente» hacia ella:
Check-ups: Algunos planes premium incluyen un examen médico preventivo anual sin costo o a precio reducido.
Dental y Visión: Coberturas adicionales que pueden incluir limpiezas dentales básicas, exámenes de la vista y, en ocasiones, descuentos en armazones o lentes de contacto
——
Por último, ten la póliza actualizada y a la mano, tanto fisica como digital y dile a tus familiares para que sepan de la existencia de tu seguro en caso de una emergencia. Descarga la aplicación y ten los números telefónicos registrados en tu celular o agenda, y no olvides simpre consultar cualquier duda con tu agente.
Espero te sea de utilidad esta información, te comparto el video y te espero en mi próximo blog.
Isaac Chávez
Mejorseguromx